La UPC a Ciegas: Por qué la Auditoría Forense es la Única Salida al Debate de la Insuficiencia

Cada año, Colombia se sumerge en el mismo debate circular y agotador: ¿es suficiente la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para cubrir las necesidades de salud de la población? De un lado, las EPS advierten sobre un inminente colapso financiero por una prima inadecuada. Del otro, el Gobierno defiende la solidez de sus cálculos. En medio, quedan los ciudadanos, cuya salud depende de una discusión que, hasta ahora, se ha basado más en la especulación que en la certeza.

El problema de fondo es que el actual “Estudio de Suficiencia de la UPC”, a pesar de su rigor técnico, opera con una falla estructural que invalida cualquier conclusión definitiva: confía en datos que no verifica a profundidad. Es hora de evolucionar de un modelo de estimación actuarial a uno de verificación forense.

El Defecto del Modelo Actual: El Agujero Negro Contable

Para entender la falla, usemos una analogía simple. Imagine que quiere analizar sus gastos mensuales. El método actual del estudio es como tomar todos sus recibos detallados (los datos de prestación de servicios, o datos actuariales) y sumarlos. Luego, mira el total de su estado de cuenta bancario (los datos contables) y si ambos valores son “suficientemente cercanos” (por ejemplo, un 90%), asume que los recibos detallados son una buena representación de sus gastos.

Pero ¿qué pasa con ese 10% de diferencia? ¿Y si en lugar del 10% es el 20% o el 30%? El estudio actual simplemente no lo analiza. Esa brecha entre el costo actuarial detallado y el costo contable total es un agujero negro financiero. Es un espacio donde se registran gastos sin una justificación clara de prestación de servicios, y es precisamente allí donde se esconde la respuesta al debate de la suficiencia.

El estudio actual utiliza la contabilidad como un mero filtro de admisión, no como un objeto de investigación. Mientras no se audite y explique esa diferencia, cualquier cálculo sobre la UPC será un ejercicio incompleto, una fotografía a la que le falta la pieza más importante.

La Propuesta: De la Estimación a la Verificación

La solución no es un estudio más complejo, sino un cambio de paradigma. Debemos dejar de preguntar “¿cuánto debería costar el sistema?” y empezar a responder “¿en qué se está gastando realmente cada peso?”. Esto solo se logra con una auditoría forense externa e independiente, cuyo objetivo no sea estimar, sino trazar y verificar.

Una auditoría forense, como la que se ha propuesto en marcos técnicos detallados, no se detiene en la validación del 90%. Su mandato es conciliar el 100% de los recursos. Su función es:

1. Trazar el Flujo Completo: Seguir el dinero desde que la ADRES lo gira a la EPS hasta el pago final al proveedor, mapeando cada cuenta contable involucrada.
2. Explicar las Diferencias: Analizar ese “agujero negro” para determinar si las diferencias corresponden a costos legítimos de salud difíciles de reportar o a gastos ajenos a la atención del paciente, como multas, gastos administrativos no autorizados o anticipos nunca legalizados.
3. Generar Certeza: Producir una “base fáctica, veraz y auditable” que elimine la especulación. Al final del ejercicio, no tendremos una estimación, sino un estado de resultados verificado que separe claramente el costo real de la atención en salud de la ineficiencia y el posible desvío.

El Fin de una Discusión Estéril

Si se implementara esta metodología, la discusión sobre la insuficiencia de la UPC, tal como la conocemos, dejaría de existir. Se transformaría en un debate informado sobre hechos concretos.

Si la auditoría demuestra que el 100% de los recursos se destinan a la salud y aun así no alcanzan, las EPS tendrán la evidencia irrefutable para exigir un aumento. Pero si, como sospechan los órganos de control, se descubre que un porcentaje significativo se desvía a fines no relacionados, quedará claro que el problema no es de insuficiencia, sino de integridad y gestión.

Vicente Calvo

#DóndeEstáLaPlata

Foto tomada de: El Tiempo